Заявление о добровольном согласии на проведение специального психофизиологического опроса

Я, __________________________________________________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

добровольно согласился пройти специальный психофизиологический опрос (тестирование).

Мне разъяснено, что:

1. Опрос будет проведен только после моего письменного согласия.

2. Перед началом опроса я буду ознакомлен(а) с тематикой вопросов, которые будут мне заданы;

3. В процессе проведения опроса я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в его проведении.

4. Результаты опроса будут переданы _____________________________________________.

                                                                                      (наименование заказчика)

Причины отказа _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

                                                             (если такие имеются)

Я лично выбрал(а) язык, на котором будет проводиться опрос: _______________________.

                                                                                                                   (украинский, русский)

Я внимательно прослушал(а) все объяснения полиграфолога и в полном объёме понял(а) всю информацию, которая касается опроса.

Свое решение принимаю добровольно

"_____" ________________201__г.                                             ____________________

                                                                                                                     (подпись)

Заявление получил и правила разъяснил:

Полиграфолог     __________________           ____________________________.

                                            (подпись)                                                   (фамилия, инициалы)

"_____" ________________201__г.